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Allgemeine Anfrage


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Was ich gerne
wissen möchte:*

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Zusatzinformationen für eine möglichst individuelle Beratung


 
Typ meiner jetzigen Kopfbehaarung
 
 
 

 


Geburtsdatum . .
Haarfarbe
Haarausfall seit
und zwar
langsam
schnell
in Schüben
 
Mein verbliebenes
Haar ist
kräftig und wächst normal
eher dünn und wächst
langsam
 
Am Hinterkopf
habe ich
lichtes
normales
dichtes  Haar
 
In meiner Familie
ist Haarausfall häufig
ja   nein
 
Wenn ja, wer
hat Haarausfall?
 
Ich habe bereits eine Haartransplantation
durchführen lassen
ja   nein
 
Ich trage ein
Toupet/Perücke
ja   nein
 
Ich habe eine
Kunsthaarimplantation
ja   nein
 
Ich nehme Medikamente
gegen Haarausfall
ja   nein
 
Was ich gerne zusätzlich wissen möchte:

Diese Anfrage soll auch an meine oben angegebene E-Mail Adresse versandt werden.
 
 

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Impressum | Haftungsausschluss		  
Dr. med. Ursula Halsner
Candidplatz 11 • 81543 München • Tel.: 089-439 88 766
Fax: 089-439 888 767 • info@haartrans-doc.de